Tình trạng nhiễm trùng là đáp ứng hệ thống của cơ thể trước sự xâm nhập của vi trùng, đồng thời có thể dẫn đến nhiễm trùng nặng (severe sepsis) và sốc nhiễm trùng (septic shock). Những hậu quả này luôn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ em. Từ lâu, sốc nhiễm trùng đã được mô tả rất nhiều trong y văn; việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời tình trạng sốc luôn là ưu tiên hàng đầu trong công tác hồi sức cấp cứu. Tuy nhiên, cho đến nay sinh bệnh học và diễn tiến của sốc còn nhiều phức tạp, chưa hiểu hết được; vì vậy quyết định điều trị còn gặp nhiều khó khăn.

Một nghiên cứu về nhiễm trùng nặng tại Mỹ ghi nhận tần suất mỗi năm là 0,56/1000 trẻ( < 19 tuổi), trong đó đa số là trẻ nhỏ dưới 1 tuổi, chiếm lên tới 48% tổng số trường hợp. Chất lượng điều trị ban đầu ở trẻ sốc nhiễm trùng là yếu tố tiên quyết xác định thành công điều trị. Đối với mỗi giờ sốc còn tiếp diễn, nguy cơ tử vong tăng lên ít nhất gấp đôi. Diễn tiến của sốc không theo từng giai đoạn rạch ròi mà các giai đoạn này chồng lên nhau, diễn tiến phức tạp và thay đổi theo đáp ứng của từng bệnh nhân gây bối rối cho các nhà lâm sàng.

Trong bài này, chúng tôi nêu ra một vài vấn đề thường gặp trong quá trình điều trị sốc nhiễm trùng.

1. Trong giờ đầu của sốc, lượng dịch cần cung cấp là bao nhiêu? Loại dịch lựa chọn chống sốc: dịch điện giải đẳng trương, albumin hay dung dịch keo?

Nguyên tắc cơ bản của hồi sức tích cực ban đầu là phải đảm bảo bù dịch đầy đủ, thông khí tốt và trao đổi khí tại tế bào hiệu quả. Sốc là hệ quả của tình trạng nhiễm trùng: giảm thể tích nội mạch, rối loạn phân bố thể tích nội mạch và/hoặc rối loạn chức năng cơ tim. Tất cả những diễn biến này có thể xuất hiện ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình sốc. Trẻ có tình trạng sốc nhiễm trùng được chỉ định bù dịch nhanh chóng cho thấy cải thiện khả năng sống mà không làm tăng nguy cơ phù phổi do tim hay tình trạng suy hô hấp cấp( ARDS).

Một nghiên cứu trên 90 bệnh nhân, trong đó 83% bệnh nhi bị sốc nhiễm trùng và 17% có tình trạng nhiễm trùng nặng; 80 bệnh nhân có bệnh mạn tính nặng. Những bệnh nhân có sốc nhiễm trùng được truyền dịch ít hơn 20 ml / kg trong giờ đầu có tỷ lệ tử vong chiếm 73%, trong khi những bệnh nhân được bù dịch trên 40 ml/kg trong giờ đầu có tỷ lệ tử vong 33%( p< 0,05). Bệnh nhân được điều trị sớm dưới 30 phút sau chẩn đoán nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng có tỷ lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê( 40%) so với những bệnh nhân điều trị trễ, sau 60 phút chẩn đoán bệnh( p< 0,05). Kiểm soát nguy cơ tử vong, hồi sức bù dịch sớm làm giảm 3 lần tỷ lệ tử vong ( OR=0,33; khoảng tin cậy 95%). Như vậy, đối với trẻ em trên 2 tuổi, tỷ lệ tử vong cao hơn được bù dịch ít hơn 40 ml/kg trong giờ đầu và ở những trẻ không được điều trị sớm trong vòng 30 phút đầu sau chẩn đoán sốc nhiễm trùng.

Thông thường, trẻ em có huyết áp thấp hơn người lớn, nhờ vào sự co mạch cũng như tăng nhịp tim có thể phòng ngừa tụt HA. Vì vậy, bản thân HA không phải là một yếu tố chắc chắn để đánh giá xem hồi sức đã đủ chưa. Tuy nhiên, một khi đã có hạ HA thì có thể sẽ sớm kéo theo tình trạng trụy tim mạch. Chính vì vậy bù dịch được khuyến cáo cả khi HA bình thường lẫn khi HA hạ nếu trẻ có biểu hiện sốc có giảm thể tích. Gan to xuất hiện ở trẻ em trong quá trình bù dịch cho thấy một tình trạng quá tải dịch và dấu hiệu này hữu ích khi đánh giá mức độ đổ dịch khi hồi sức trẻ. Sốc thường kèm theo thiếu hụt một lượng dịch lớn vì vậy, việc bù dịch ban đầu thường cần khoảng 40 - 60 ml/kg nhưng vẫn có thể nhiều hơn nhằm đảm bảo ổn định  nhịp tim bình thường (theo lứa tuổi), duy trì lượng nước tiểu( >1 ml/kg/giờ), đảm bảo đổ đầy mao mạch (CRT<2 giây) và không thay đổi tri giác. Trong trường hợp không có dấu hiệu quá tải dịch, chỉ định bù dịch có thể lên tới 120 ml/kg trong vài giờ đầu. Tuy nhiên, mức độ bù dịch về căn bản nên được giảm lại khi đã có những dấu hiệu lâm sàng về dịch đổ đầy thích hợp nhưng huyết động không cải thiện.

Hiệp hội Surviving Sepsis Campain (SSC) đề nghị hồi sức ban đầu của sốc có giảm thể tích bằng cách truyền dịch nhanh (bolus) 20 ml/kg dung dịch tinh thể đẳng trương (hoặc albumin) trong vòng 5 - 10 phút với mục đích chống hạ HA, tăng lượng nước tiếu, phục hồi đổ đầy mao mạch, mạch ngoại biên và tri giác mà không làm gan to hơn và ran mới ở phổi. Khi khám thấy gan to hơn, xuất hiện ran mới ở phổi nên hỗ trợ thêm thuốc vận mạch, ngưng truyền dịch( mức độ 2C).

Dung dịch thường được lựa chọn ban đầu trong hồi sức nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng la dung dịch tinh thể đẳng trương như dung dịnh NaCl 0,9% hoặc dung dịch Ringer Lactate. Các loại dung dịch tinh thể đẳng trương có độ nhớt thấp, dễ dàng cung cấp nhanh một khối lượng lớn vào cơ thể với những đường truyền tĩnh mạch nhỏ. Tuy nhiên, những dung dịch này nhanh chóng thoát mạch vào khoảng mô kẽ. Sự tái phân bố lý giải vì sao các chuyên gia mất rất nhiều thời gian để đưa ra khẳng định cần phải truyền dịch tinh thể nhiều gấp 4 lần so với các dung dịch cao phân tử. Tuy nhiên, điều khẳng định này hiện nay bị bác bỏ bởi các thử nghiệm SAFE( Saline versus albumin Fluid Evaluation). Áp lực thẩm thấu riêng phần của dung dịch tinh thể bằng không và việc sử dụng dung dịch này nhằm làm tăng thể tích lòng mạch chỉ bằng cách truyền nhanh (bolus) kéo dài trong 1 - 4 giờ.

Các dung dịch cao phân tử( albumin, dextran, HES, gelatin) có độ nhớt cao hơn và cũng khá dễ dàng cung cấp vào lòng mạch. Áp lực thẩm thấu riêng phần của những dung dịch này từ 20 - 60 mmHg, vì vậy những dung dịch này có khả năng làm đầy lòng mạch tốt hơn. Tuy nhiên, một điều không may mắn là khi có hiện tượng " rò rỉ mao mạch", các cao phân tử này cũng sẽ thoát mạch để ra ngoài khoang mô kẽ.

Cả 2 loại dịch tinh thể và cao phân tử trên lý thuyêt đều có khả năng gây ra phù hệ thống và phù phổi. Để trả lời cho câu hỏi loại dịch nào dùng tốt hơn trong sốc nhiễm trùng, các nhà nghiên cứu đã tiến hành những nghiên cứu so sánh hai loại dịch này. Những thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm mù đôi SAFE (2004), gồm 6997 bệnh nhân người lớn - trong đó có 1218 bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng nặng - được hồi sức bù dịch với albumin 4% (3497 bệnh nhân) so sánh với NaCl 0,9% (3500 bệnh nhân) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê( RR: 0,99; khoảng tin cậy 95%). Từ những kết quả này cho thấy chỉ cần dùng dung dịch tinh thể để đổ đầy lòng mạch trong những bệnh nhân cần được hồi sức. Tuy nhiên, khi phân tích những nhóm nhỏ hơn, người ta thấy tỷ lệ tử vong có khuynh hướng thấp hơn ở những bệnh nhân dùng albumin so với dùng NaCl 0,9% (30,7% so với 35,3%).

Một phân tích tổng hợp từ Cochrane ( 2012) gồm 78 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh vai trò bù dịch của dung dịch tinh thể với các loại dung dịch cao phân tử như albumin, HES, gelatin, dextran cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các loại dịch này trong việc giảm nguy cơ tử vong trên những bệnh nhân phỏng, chấn thương hoặc sau phẫu thuật có tình trạng sốc. Hơn nữa, việc sử dụng HES có thể làm tăng nguy cơ tử vong( 51% so với 43%, p=0,03 khi so sánh với Ringer lactat). Thêm vào đó, việc sử dụng các dung dịch cao phân tử tốn kém hơn nhiều so với việc sử dụng dung dịch tinh thể đẳng trương.

Một công trình đánh giá có hệ thống phân tích tổng hợp về vai trò của albumin khi sử dụng trong hồi sức chống sốc trên những bệnh nhân người lớn và trẻ em bao gồm 17 thử nghiệm với 1977 bệnh nhân có nhiễm trùng huyết ngẫu nhiên và có bù dịch bằng albumin( không có sai lệch, tính đa dạng I2=0, X2= 0,73). Khi so sánh albumin và NaCl, tổng hợp phân tích các kết quả đều tương tự nhau với tỷ số chênh (OR) cho tỷ lệ tử vong là 0,84. Trong đó 8 nghiên cứu (383 bệnh nhân) sử dụng albumin nồng độ cao( > 20%) và 9 nghiên cứu (1594 bệnh nhân) được chỉ định dùng albumin pha loãng hơn ( 4%, 4,5%, 5%). Phân tích tổng hợp các nghiên cứu cho thấy OR cho tỷ lệ tử vong của albumin nồng độ cao khi so sánh với các dung dịch khác là 1,08 và của albumin pha loãng là 0,76. Như vậy vẫn có một bằng chứng cho thấy albumin, đặc biệt là albumin nồng độ pha loãng, làm giảm tỷ lệ tử vong khi dùng trong hồi sức chống sốc. Các tác giả đưa ra giả thuyết về những tác động tích cực của albumin đó là: khả năng đổ đầy lòng mạch (khi so sánh với dung dịch tinh thể), vai trò quan trọng như một chất vận chuyển sinh học, chất gắn kết và hoạt hóa các chất khác, duy trì áp lực keo, duy trì tính thấm của màng mao mạch. Tuy nhiên, mặc dù có những giả thuyết có lợi khi duy trì albumin trong máu ở giới hạn bình thường, nhưng hiện tại vẫn còn thiếu những chứng cứ mạnh và có giá trị cao chứng minh hiệu quả của albumin trên những bệnh nhân nặng cần hồi sức.

Theo hướng dẫn của Hiệp hội Surviving Sepsis Campaign, lựa chọn dung dịch đầu tiên để bù dịch trong nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng vẫn luôn là dung dịch tinh thể. Đây là khuyến cáo mức độ 1A. Tuy nhiên có thể xem xét sử dụng thêm dung dịch albumin trong hồi sức ban đầu ( mức độ 2B).

2. Thời điểm nào cần sử dụng vận mạch? Các vận mạch sử dụng như thế nào?

Theo Hiệp hội Surviving Sepsis Campaign, sử dụng vận mạch ngay đối với trẻ không đáp ứng với bù dịch, bắt đầu bằng thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim (inotropic support) đường ngoại biên cho đến khi thiết lập được đường truyền trung ương (mức độ 2C). Một vài thử nghiệm lâm sàng cho thấy tỷ lệ tử vong tăng lên khi trì hoãn sử dụng các thuốc hỗ trợ cơ tim và vận mạch, trong khi đó huyết động của trẻ có sốc tiến triển và thay đổi nhanh trong 48 giờ đầu dẫn tới sốc kéo dài.

Khi xem xét sử dụng các nhóm thuốc vận mạch trong điều trị sốc nhiễm trùng ở trẻ em, cần lưu ý một vài điểm quan trọng: sốc là một quá trình động, vì vậy việc lựa chọn thuốc và liều lượng thuốc thường xuyên thay đổi theo diễn tiến của trẻ nhằm duy trì tưới máu mô thích hợp.

Nếu truyền dịch > 60 ml/kg mà không cải thiện được tình trạng sốc thì cần bắt đầu với các thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim. Trẻ nhiễm trùng nặng có thể có cung lượng tim thấp và tăng kháng lực mạch hệ thống, cung lượng tim cao và giảm kháng lực mạch hệ thống hoặc cả hai yếu tố này đều thấp. Dựa trên điều này, tùy tình trạng của trẻ mà có thể điều trị với các thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim kết hợp (hoặc không) với các thuốc vận mạch hay các thuốc dãn mạch.

- Các thuốc hỗ trợ co bóp cơ tim (inotropic support) có thể sử dụng như Dopamine, Dobutamine hoặc epinephrine. Theo ACCM ( The American College of Critical Care Medicine),thuốc được lựa chọn sử dụng đầu tiên vẫn là Dopamine. Đối với trẻ em, tình trạng huyết động trong sốc diễn biến thay đổi khác so với người lớn, chưa có một báo cáo nào về tác dụng phụ có hại nghiêm trọng của dopamine trên trẻ em và hơn nữa, sau rất nhiều năm sử dụng dopamine trong điều trị sốc ở trẻ em, các nhà lâm sàng nhận thấy vẫn có hiệu quả tốt. Chính vì vậy, dopamine vẫn khuyến cáo được sử dụng như thuốc đầu tay với liều 5 - 10 µg/kg/phút.

- Dobutamine có thể sử dụng khi có giảm cung lượng tim với kháng lực mạch bình thường hoặc tăng. Dobutamine kết hợp với liều trung bình của Dopamine có thể sử dụng đầu tiên nếu trong những mục tiêu của trẻ có HA bình thường cần tăng sức co bóp cơ tim ( trên siêu âm tim). Liều dobutamine truyền từ 3 - 20 µg/kg/phút.

- Những trường hợp sốc kháng dopamine hay dobutamine với cung lượng tim thấp có thể được cải thiện nếu truyền epinephrine. Epinephrine được sử dụng thường xuyên ở trẻ em hơn người lớn. Một vài nhà lâm sàng cho rằng epinephrine nên được sử dụng đầu tiên trong sốc lạnh do epinephrine có tác dụng inotropic và chronotropic. Liều sử dụng của epinephrine khởi đầu là 0,02 µg/kg/phút và có thể điều chỉnh tăng dần (lên tới 1µg/kg/phút) để đạt được đáp ứng lâm sàng, thông thường từ 0,05 - 0,3µg/kg/phút và lý tưởng nhất khi được truyền qua đường tĩnh mạch trung tâm.

Đối với tác dụng gây co mạch, dopamine vẫn còn là thuốc đầu tay trong những trường hợp sốc kháng dịch truyền có hạ HA ( theo ACCM). Ở những trẻ dưới 6 tháng, đáp ứng đối với dopamine không đầy đủ do sự phát triển các thụ thể chưa hoàn thiện. Norepinephrine được sử dụng khi sốc ấm kháng dopamine.

Đối với Norepinephrine, hướng dẫn năm 2007 của Hiệp hội Surviving Sepsis Campaign khuyến cáo sử dụng Norepinephrine sau khi đã dùng dopamine và epinephrine. Nhưng một số nhà lâm sàng tán thành sử dụng Norepinephrine đầu tay với liều thấp ở những trẻ sốc kháng dịch truyền tăng động có hạ áp. Theo các tác giả, Norepinephrine có thể cần được sử dụng liều cao hơn so với các số liệu trong y văn nhằm mục đích tăng HA và tăng tưới máu cơ quan. Mặc dù Norepinephrine có thể truyền qua đường tĩnh mạch ngoại biên an toàn, nhưng các tác giả vẫn nhấn mạnh rằng Norepinephrine cần được truyền qua đường trung ương càng sớm càng tốt.

3. Vai trò của Hydrocortisone trong sốc nhiễm trùng?

Khoảng 25% trẻ sốc nhiễm trùng có suy thượng thận tuyết đối, những trẻ có nguy cơ cao là những trẻ nhiễm trùng nặng và có tử ban tối cấp, những trẻ được điều trị Corticoide trước đó do những bệnh mạn tính, những trẻ có bất thường tuyến yên hay tuyến thượng thận... Một nghiên cứu thực hiện trên 57 trẻ có sốc nhiễm trùng nhằm xác định mối liên hệ giữa suy thượng thận và sốc nhiễm trùng. 18% trẻ có suy thượng thận tuyệt đối và đều có tình trạng sốc kháng Catecholamine. 26% trẻ có suy thượng thận tương đối, trong đó 80 % sốc kháng catecholamine và chỉ 20% sốc đáp ứng với dopamine / dobutamine. Tất cả trẻ có sốc đáp ứng với bù dịch không thấy có tình trạng suy thượng thận. Những trẻ suy thượng thận có nguy cơ cao kháng catecholamine. Và ở những trẻ có sốc kháng catecholamine thường xuất hiện suy thượng thận tuyệt đối hay tương đối. Hơn nữa trong một nghiên cứu khác trước đó thực hiện trên 62 bệnh nhi nhiễm não mô cầu nặng kết luận: nồng độ cortisone trong máu thấp cộng với nồng độ ACTH cao có liên quan tới tiên lượng xấu ở những bệnh nhi này.

Chính vì vậy, trong khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội SSC và ACCM, chỉ nên sử dụng Hydrocortisone kịp thời ở những trẻ có sốc kháng dịch truyền, kháng catecholamine và nghi ngờ hoặc có bằng chứng suy thượng thận tuyệt đối ( mức độ 2C). Liều khởi đầu truyền hydrocortisone 50 mg/m2 da/24 giờ( 1-2 mg/kg/24 giờ). Tuy nhiên liều có thể tăng lên đến 50 mg/kg/ngày trong thời gian ngắn nhằm chống sốc vì tử vong do sốc hay suy thượng thận tuyệt đối xảy ra trong vòng 8 giờ khi có biểu hiện lâm sàng và khi cho Hydrocortisone, đo nồng độ cortisone trong máu có thể cũng giúp ích trong điều trị.

4. Thời điểm sử dụng kháng sinh trong sốc nhiễm trùng? Sử dụng kháng sinh như thế nào?

Hiệp Hội SSC đưa ra những khuyến cáo về kháng sinh như sau:

Sử dụng khánh sinh theo kinh nghiệm ngay trong giờ đầu khi phát hiện sốc (mức độ 1D). Một nghiên cứu hồi cứu trong 15 năm( 1989-2004) khảo sát tại 14 bệnh viện, trung tâm y khoa tại Canada và Mỹ trên 2731 bệnh nhân (người lớn) có sốc nhiễm trùng cho thấy: có mối liên hệ chặt chẽ giữa việc trì hoãn cho kháng sinh sớm ở những bệnh nhân này và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện. Chỉ định kháng sinh cho những tác nhân nghi ngờ hoặc phân lập được trong giờ đầu của sốc liên quan đến tỷ lệ sống đến 79,9%. Mỗi giờ chậm trễ làm tăng nguy cơ tử vong thêm 7,6%. Thời gian trung bình để sử dụng kháng sinh hiệu quả là 6 giờ. Nếu có thể nên cấy máu trước khi cho kháng sinh, không nên trì hoãn việc cho kháng sinh ở những trẻ có chỉ định chọc dò tủy sống nhưng chưa thực hiện được.

Một vài nguyên tắc cơ bản khi sử dụng kháng sinh bao vây cho những trẻ nhiễm trùng nặng trong hồi sức bao gồm:

- Tát cả trẻ có sốc nhiễm trùng nên được điều trị bao vây cả tụ cầu vàng kháng Methicillin.

- Nên dùng kháng sinh bao vây các tác nhân đường ruột khi lâm sàng gợi ý đường vào từ cơ quan tiết niệu sinh dục và/ hoặc từ đường tiêu hóa.

- Điều trị thêm các dòng Pseudomonas ở những trẻ có suy giảm miễn dịch hoặc có nguy cơ cao  mắc loại vi khuẩn này, ví dụ bệnh xơ nang.

- Listeria monocytogenes và Herpes simplex là những tác nhân quan trọng ở trẻ sơ sinh.

- Khi điều trị kháng sinh bao vây, nên sử dụng các loại kháng sinh tiêm tĩnh mạch trước (ví dụ Cephalosporins), sau đó mới dùng các loại kháng sinh truyền (vancomycin).

Nhanh chóng kiểm soát sớm và tích cực nguồn nhiễm trùng (mức độ 1D). Kiểm soát và loại bỏ nguồn nhiễm trùng là biện pháp tối ưu cần thiết để đạt hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng nặng và sốc nhiễm trùng. Các biện pháp này bao gồm dẫn lưu các dịch nhiễm khuẩn, cắt bỏ phần mô mềm nhiễm trùng, loại bỏ các thiết bị hoặc dị vật nhiễm khuẩn và điều chỉnh các rối loạn trong cơ thể dẫn tới nhiễm khuẩn liên tục, phục hồi chức năng tối ưu. Mặc dù việc kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn là cách tốt nhất và hợp lý nhất để loại bỏ nhanh chóng các tác nhân gây bệnh, tuy nhiên, đa số các khuyến cáo chỉ ở mức độ D hoặc E do rất khó tuân thủ và thực hiện tốt các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên trẻ. Do vậy, kiểm soát nguồn nhiễm khuẩn thích hợp nên là một phần quan trọng trong tổng thể các bước khi điều trị một trẻ có tình trạng nhiễm trùng.

ThS.BS. Nguyễn Đình Thoại - Khoa HSTT Bệnh viện Nhi Quảng Nam

( trích từ Bản tin y học chứng cứ số 5 tháng 9 / 2013, Bệnh viện Nhi đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh)